טופס "אלון בכות יאהרצייט" "הזכרת נשמות", עם תפילת "אל מלא רחמים… בעבור שנותנים צדקה לקופת רמבה"נ להחזקת הישוב באה"ק בעד הזכרת נשמתו…" ופירוט זכויות "החברים הנעדרים", מאת "ועד הכללי דכוללות רוסיא וואהלין, אשכנזים חסידים ופרושים… תחת דגל נשיאות אדמו"ר הקוה"ט רשכבה"ג האמרכל הכללי מבאייאן שליט"א בעה"ק ירושלים, צפת, טבריה וחברון ת"ו".
[1] דף, 30X43 ס"מ. ליטוגרפיה צבעונית מעוטרת, עם מסגרת פרחים, צמחים וצורות גאומטריות. ואיורי הכותל המערבי, מערת המכפלה, קבר רחל אמנו, העיר ציון וקברי מלכי בית דוד. הטופס מיועד למילוי פרטי הנפטר ותאריך פטירתו: "שהל[ך] לעולמות ביום ___ לחדש ___ שנת התר__". ניתן להעריך שהטופס הודפס בראשית המאה ה-20 לערך.
תחת הנהלת האדמו"ר הזקן רבי אברהם יעקב מסדיגורה ובנו ה"פחד יצחק" מבאיאן וממשיכי דרכו בקודש, נאספו כספי "מעות ארץ ישראל", מתוך חביבות ארץ הקודש והדרים עליה ומתוך רצון לבסס את הישוב היהודי בארץ שהלך וגדל. הכספים נשלחו לכולל רוסיא וואהלין והאדמו"רים דאגו למינויים של אנשים נאמנים הממונים על איסוף הכספים ועל העברתו לארץ ישראל, ולהנחיית הנהלת הכולל בדרכי ההנהגה הישרה והחשבון הצודק והנכון.
סימן קיפול קרעים לאורך קו קיפול ובהיקף הדף ללא פגיעה בטקסט, מצב כללי טוב.
' d='M0 0h21v15H0z'/%3E%3Cpath fill='url(%23b)' d='M0 0h21v3H0zm0 12h21v3H0z'/%3E%3Cpath fill='url(%23a)' d='M0 3h21v9H0z'/%3E%3Cpath d='M7.575 9.25L10.5 3.985l2.925 5.265h-5.85z' stroke='%23093EC5' stroke-width='.5'/%3E%3Cpath d='M7.575 5.75l2.925 5.265 2.925-5.265h-5.85z' stroke='%23093EC5' stroke-width='.5'/%3E%3C/g%3E%3C/svg%3E){kind=small}
